発達障がいカウンセリングお申し込み 発達障がいカウンセリングのお申し込みをご希望の方は、以下のフォームに概要を入力の上、送信してください。 お名前 (全角) 姓 名 例:発達 太郎 ふりがな (全角) せい めい 例:はったつ たろう 生年月日 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924年010203040506070809101112月01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 メールアドレス (半角) 郵便番号 〒 - 都道府県 **選択してください**北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所(番地まで) 例:港区赤坂1-11-36 マンション名・部屋番号 (ない場合は空欄) 電話番号(半角) 例:0332240777 カウンセリング形態 対面オンライン 対面形式の場合、栄 陽子留学研究所 東京オフィスにて実施します。 オンライン形式の場合、Zoom™を使用しますので準備をお願いします。 カウンセリングで質問したい内容 例:アメリカの大学では、どのようなサポートが受けられますか。子どもに発達障がいがあり、進路について悩んでいる。 ※本カウンセリングは有料です。11,000円(税込)で1年以内に2回までカウンセリングを受けられます。入力内容についての確認と、カウンセリング日時の設定について、折り返しご連絡させていただきます。 ご入力いただいた個人情報は、プライバシーポリシーに則り、厳重に管理させていただきます。 ◎迷惑メールの受信拒否設定をされているかたは「sisa@sakaeyoko.co.jp」からのメールの受信許可をお願いします。