発達障がいカウンセリングお申し込み

発達障がいカウンセリングのお申し込みをご希望の方は、以下のフォームに概要を入力の上、送信してください。

お名前 (全角)	姓名例：発達　太郎
ふりがな (全角)	せいめい例：はったつ　たろう
生年月日	年月日
メールアドレス (半角)
郵便番号	〒 -
都道府県
住所（番地まで）	例：港区赤坂1-11-36
マンション名・部屋番号	（ない場合は空欄）
電話番号（半角）	例：0332240777
カウンセリング形態	対面オンライン対面形式の場合、栄陽子留学研究所東京オフィスにて実施します。オンライン形式の場合、Zoom™を使用しますので準備をお願いします。
カウンセリングで質問したい内容	例：アメリカの大学では、どのようなサポートが受けられますか。子どもに発達障がいがあり、進路について悩んでいる。
※本カウンセリングは有料です。11,000円（税込）で1年以内に2回までカウンセリングを受けられます。入力内容についての確認と、カウンセリング日時の設定について、折り返しご連絡させていただきます。ご入力いただいた個人情報は、プライバシーポリシーに則り、厳重に管理させていただきます。 ◎迷惑メールの受信拒否設定をされているかたは「sisa@sakaeyoko.co.jp」からのメールの受信許可をお願いします。